坂本龍馬倶楽部
個人用、入会申込フォーム

※の付いた欄は記入必須項目です。

なお、該当しない欄（FAX番号は電話と同じ・・など）は、「無し」・「同上」等で結構です。

私は、坂本龍馬倶楽部への入会を申し込みます。

申し込み日※

お名前※

お名前のフリガナ※

性別※
男性
女性

生年月日※

●自宅※
郵便番号

住所

電話番号（無い場合は記入不要）

FAX番号（無い場合は記入不要）

●勤務先※（無い場合は記入不要）
郵便番号

住所

名称

電話番号

FAX番号

●郵便物送付先※
自宅
勤務先

携帯電話番号（任意）※

携帯電話メールアドレス※

パソコンメールアドレス※

ご入金方法
郵便振替
銀行振替銀行名（郵便振替の場合は入力不要）

振込名義（振り込みの際のお名前）

振込み予定日（もしくは振り込まれた日）

●新規会員紹介のための自己紹介欄
１.入会することになったきっかけは？※

2.交流のある倶楽部会員は？※

3.所属している龍馬関連団体は？※

4.メッセージをお願いします（自己紹介、坂本龍馬についての考え、等）。

※入会受理は、事務局が「申込書」と「会費入金」の双方を確認した時点からとなります。
会員証が届くまでに、申込日から、2週間近くかかることがありますので、予めご了承ください。

「送信する」をクリックすると、入力された内容が事務局まで送信されます。その後、事務局より、申し込み受付がなされた内容のメールを入力されたメールアドレスまで送信します。1週間以上経過しても申し込み受付メールが届かない場合は、お手数ですが、再度お申し込みください。